Inschrijven als patiënt

Je bent welkom in onze praktijk. Als je je als nieuwe patiënt wilt inschrijven, vragen wij je om onderstaand inschrijfformulier in te vullen. Wil je enkel een wijziging doorgeven in je persoons-, contact- of verzekeringsgegevens? Doe dit dan bij voorkeur via jouw portaal. Geen portaal? Maak deze dan eenvoudig hier aan. Kom je er niet uit? Bel dan met onze assistente via 073 503 63 50.

LET OP: je kunt je alléén inschrijven bij onze praktijk als je woonachtig bent in Berlicum/Middelrode.

• Voor ieder gezinslid dien je een apart formulier in te vullen. Voor kinderen tot 16 jaar geeft/geven de ouder(s)/voogd toestemming. Kinderen vanaf 16 jaar geven zelf toestemming.

• Na het invullen van het inschrijfformulier ben je nog niet definitief ingeschreven. Wij nemen na ontvangst per mail contact op over de verdere procedure.

• Indien nodig ontvang je per mail een aanvullend formulier met medische gegevens, chronische ziektes en leefstijl. Vanwege de privacywetgeving AVG kunnen we dit helaas niet online regelen.

• Ben je ingeschreven? Dan vragen we om van ieder ingeschreven gezinslid een kopie van paspoort, rijbewijs, identiteitskaart of vreemdelingendocument én zorgpolis bij ons in de praktijk af te geven. Heb je voor je kind nog geen eigen identiteitsbewijs? Laat dan de Persoonslijst Basisregistratie Personen (BRP) zien. Deze heb je gekregen bij of na de inschrijving bij de gemeente.

• Vergeet je vervolgens ook niet uit te schrijven bij je vorige huisarts, de wijziging van huisarts door te geven aan het ziekenhuis en andere zorginstellingen en (indien nodig) aan te melden bij de nieuwe apotheek.

• Bij vragen kun je contact opnemen met de assistente via 073 503 63 50.